Rapporterad av (för- och efternamn) *

Telefonnummer *

Datum *

Klockslag *

Fordonsnummer

Avser projekt / uppdrag / rutin / arbetsplats *

Händelsetyp
AvvikelseTillbudOlyckaFörbättringsförslagRisk

Beskriv händelsen (vad / var / hur / när) *

Orsak till händelsen

Eventuella skador på personer och / eller fordon

Förslag på åtgärd

Behandlat av (ex. arbetsledare eller chef som fått information om händelsen)

Övrig information